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産婦人科が高額医療のレセプトを書いてくれません

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妊娠・出産・育児

あきあき

H15.9月に出産した者です。
緊急帝王切開だったため、高額医療の対象になるにも関わらず、産婦人科がレセプトを送ってくれず健保から書類が送られてきません。
1月に産婦人科に問い合わせたら3月に処理してくれるとのことでした。通常9月分は11月に処理されるものにもかからずです。
しかし、昨日確認したところまた処理をしていないとのこと。
必ず次回の5月には間に合うようにするとのことでしたが、頭にきています。その時の院長の言い方に反省の色がないのです。

掲示板などでそこの病院のこと書きたい位です。
でも、それは営業妨害になってしまいますし・・せめて財団?かどこかには言いたいのです。横浜市の産婦人科で出産の場合、どこに言ったらいいのでしょうか。
ちなみに健保に9月や10月分の外来分のレセプトは届いてるようです。それって、ようは患者が病院に3割しか支払ってないから7割分の残りは請求してるけど、
もう全額支払われている入院分のレセプトを書いても病院にとって何のメリットもないから後回しってことですよね?

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  • 多分

    帝王切開だったということは、保険がきいているはずですから、病院は全額はもらっていないはずですよ。残りの7割をもらいたいのはやまやまです。保険がきいていないと高額医療の対象にはなりませんから。

    この状況だと、レセプトに問題があって、再審になって差し戻しを受けたのではないでしょうか?

    そうなると、やっぱり半年以上は普通にかかります。
    病院の怠慢かどうかはわかりませんが、どこ言っていってもあんまり相手にはしてくれないかも。5月までじっくり待ってみることをお勧めします。

    ユーザーID:

  • 自分で申請するものだと思いますが・・・

    トピ主さんとパターンは違いますが、私が病気で入院した時、領収書を主人が会社に提出しました。それで手続きは終了でした。

    トピ主さんが社会保険なのか国民健康保険なのかがよくわかりませんが、一度病院じゃなく保険の方に問い合わせしてみたらいかがでしょうか。

    ユーザーID:

  • 帝王切開なら、

    予定でも緊急でも、入院費用も、健保扱いになる筈でしょう?

    >もう全額支払われている入院分
    …って、請求書か領収書に、「自己負担分・10割」と書いてあったのですか?

    それなら、そのこと自体が「不当請求」になりそうな気がします。

    もう一度、請求書か領収書を確認して、10割負担だったなら、それを「健保」の方に話して、「帝王切開は健保扱いです」と言われたら…
    その上で、病院に「どうして、全額自己負担なのですか?」って訊く必要があると思います。

    その病院の問題は、「レセプトの遅延」以前の「診療費の不当請求」だと思います。

    ユーザーID:

  • そうですね・・・

    病院にとってはなんのメリットもないので後回しなんでしょうね・・・
    ていうかレセプトって・・・領収書じゃだめなんですか?

    ユーザーID:

  • あの・・・

    「全額支払われている入院のレセプト」って・・・。要するに自費診療にさせられたってことではないのでしょうか。
    保険診療分(患者が3割負担)のレセプトは保険者(健保組合等)に送られますが、自費診療分は保険者に関係ないのでレセプトは作成されません。
    今回のケースでは、本来保険診療にすべきところ、病院側の都合または誤りで自費診療とし、その説明を患者にしていないということが考えられますが、いかがでしょうか。だって自費診療のほうが、病院が自由に金額が設定できるので、通常病院は儲かりますもの。
    保険診療扱いに直すなら、病院は窓口で患者負担分の精算(全額負担から3割負担に再計算)をして、レセプトを作成して保険者に請求して・・・、面倒だし儲けも減る可能性が大きいのですから、病院がのらりくらりしたくなるのもわかるような・・・。
    全額支払う前に、詳しい説明を求めたほうがスムーズだったでしょうねぇ・・・。
    以上、とある保険者の事務を8年間担当した者の意見でした。

    ユーザーID:

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  • 困りましたね

    >もう全額支払われている入院分のレセプトを書いても病院にとって何のメリットもないから後回しってことですよね?

    自費分はともかく、帝王切開は保険適用で患者から3割負担分しかもらっていないはずだから後回しって考えにくいのですが。
    (大病院であれば、件数が多くてレセプトの提出が恒常的に1月遅れになることはよくありますが・・)

    高額療養費を請求できるくらい自己負担を払っているのでしたら、保険適用分も多いはず。メリットは外来レセよりも大きいので、読んでいて腑に落ちない思いをします。

    ところで、出産したのは平成15年という事なので、急がないと時効になってしまいますよ。(2年なので)
    できれば弁護士など「甘く見られない」立場の人と一緒に訪れたほうがいいと思いますが。

    どこの病院なんだろう・・市内に住んでいるので気になります。

    ユーザーID:

  • トピ主です

    皆様どうもありがとうございます。
    まず勘違いしていたことを謝らないといけません。

    H15年ではなくて、H16.9月の出産です。
    それと帝王切開は保険適用だから3割負担で、病院分は7割分を国からもらえるんでしたよね。

    私全額支払ったつもりでいました。
    よく考えたら10日の入院で58万だったのですが、10割も支払ってるわけないですよね。

    でもそれなら余計なぜ???という感じです。
    なんで処理してくれないんでしょう。

    先生が忙しくてという理由らしいのですが、
    でも外来分は普通に処理できてるんです。不思議ですよね。。。

    ユーザーID:

  • はっちゃん2さんへ

    もうご覧になっていないかな・・

    >私が病気で入院した時、領収書を主人が会社に提出しました。それで手続きは終了でした。

    確かに、患者側の手続きはそれでOK(領収書を出さなくてもよい場合もある)です。
    しかし、健康保険側は領収書だけでは支払い事務ができません。
    病院から請求された診療内容をレセプトで確認し、請求内容に誤りがないことを確認してから支払うんですよ。
    検査の回数や投薬の種類、量が保険適用となるかどうか・・
    結構請求誤りがあるんですよ。(単なる入力ミスなどが多いんですが。)

    トピ主さんの場合、病院がレセプトを健保に提出していないので、支払い事務が止まっている・・ということです。

    しかし、その病院ますます訳が分からない。

    >先生が忙しくてという理由らしいのですが、

    って・・
    先生がレセを作成しているってこと?まさか!?

    ユーザーID:

  • トピ主です

    あおさん!まだ見てますよー。お返事ありがとうございます。
    そうなんです。健保側は病院からのレセプトがないと処理できないからどうしょうもないというので、処理が止まっている状態なんです。
    受付の方も、先生も、「レセプトは先生(自分)が作成しております」というのです。
    なんなんでしょうね。

    ユーザーID:

  • トピ主です

    あと、あおさん!
    病院ですが先日病院名までは書かないでトピをあげたのですが、どうやら掲載されないようです。
    ごめんなさい。
    青葉区の病院になります。(青葉区とだけならたくさん病院あるし、掲載されるかな。。。)

    ユーザーID:

  • 病院職員です

    病院で勤めているものです。
    詳しい事情がわからないので断定はできませんが、
    以下のようなことが考えられると思います。

    病院が保険者にレセプトを送っても、
    審査の段階で差し戻される場合があります。

    ほとんどは、入力ミスや、保険証の番号違い
    によるものが多いんですが、
    「なんでこの病名でこの薬を使ったのか?」
    等、診療内容に関してひっかかって差し戻される
    場合もあります。

    その場合、医療機関としては、医師がその理由を
    文章で記入し、レセプトに添付して再度請求をする
    ことがあるんですが、ひょっとしたら、トピ主さんの
    場合も、このような状況なのかもしれません。

    病院側も、レセプトの請求が遅れていれば、
    その分、病院側にもお金が入ってこないわけなので、
    なるべく早く、請求をしたいと考えているはずです。

    なので、トピ主さんも、あまり病院側だけが
    悪いと考えすぎないようにしてくださいね。
    (保険者は、とにかく保険請求の点数を少なく
    査定したいと考えているので、病院の立場から
    すると、理不尽な差し戻しも多いのですよ・・・。)

    ユーザーID:

  • 10年前ですが・・・

    10年前ですが帝王切開で出産しました。
    前日の昼に破水し、入院。翌日の昼くらいからだいぶ痛みも強くなり、
    午後には無痛分娩に切り替え麻酔を
    使い始めましたが、夕方になっても陣痛があまりつかず、吸引分娩も試みましたがダメ。
    破水していたせいか熱も出てきたので、夜になって
    急遽帝王切開となり、無事に子供が生まれたのは
    20時過ぎでした。
    結局2週間入院しましたが払った費用はもちろん健康保険扱いで21万ちょっとでした。
    同じ日に普通分娩で出産された人は初産で1週間入院で24万。(ちなみに6人部屋でしたけど)
    トピ主さんが入院されていたのが個室で、帝王切開で健康保険が適用されていたとして58万は妥当なのですかね?10年もたてばかわるのかな?

    ユーザーID:

  • 同時期に入院した人も・・・

    同時期に入院し、帝王切開になった方に伺ったのですがその方もまだ処理されてないとのことでした。
    いつかしてくれるでしょー!という感じでしたが、私はイライラがつもるばかり。

    ですので、差し戻しも考えられなくはないのですがやっぱり処理が遅れてるだけのような。
    あー、どこか機関にいいつけたい。

    どなたかご存知ないですか?管轄してるようなところ・・・

    ユーザーID:

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