アメリカで出産−費用180万円請求!?

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妊娠・出産・育児

mami

こんにちは。

昨年、アメリカで出産をしました。
大手保険会社のindividual planに入っており
月々夫婦二人600ドルをキチンを払っていました。

アメリカに来る直前に妊娠が分かったので、
事前にpre-existence conditionで支払いを拒否されないかなど調べ
大丈夫だと確認した上で加盟をしました。
日本で入っていた保険の証明など全て保険会社に送り
妊娠期間中の産婦人科への支払いは全て行われました。

ところが、出産費用が保険会社から支払われないと病院からクレームが来ています。
麻酔費用等合わせて180万円ほどです。

保険会社には散々電話でクレームをし、日本で入っていた保険の証明書等
FAXを何度もさせられ、その通り行いましたが
今日になって、このクレームについてはガイドラインの規定を満たしていないので支払えないといってきました。
(日本で入っていた保険はcredibleな保険会社ではないという理由)

OBGYNの支払いは全てしたのに、
出産の費用のみpre-existence conditionにより支払えないとはどういうことでしょう?!

これ以上、どうしたら保険会社と闘えますか?

どうか力を貸してください。


よろしくお願いします。

ユーザーID:5910138300

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  • ここで訊くよりも

    米国の弁護士に頼みなさい。

    ユーザーID:1502753346

  • 長期戦覚悟、そして強く出ましょう

    まずは、赤ちゃんのお誕生、おめでとうございます。
    トピ主さんのトラブルに対してよい助言はできませんが、アメリカではこんな例はよくあると伝えたくて書いています。
    ある時期、毎年違う保険に加入していましたが、出産後1年半経過してから、もう契約を打ち切った保険会社から、「滞納分」の請求が来たことがありました。(それまで音沙汰なしだった)どこで事務が滞納していたのか、まったくわかりません。請求書には明細が書かれていないし、聞いても「答えてはいけないことになっている。どう支払うつもりかだけ言いなさい。」でした。決着に半年かかりました。
    また別の時の支払い拒否原因は、適用範囲の診察なのに、クリニックで使う診察用語と、保険会社のそれが違っただけだったこともあります。(請求の仕方も重要)
    待っていても日本のように「こうなるべき」は通用しないことが多いのです。
    病院には(ガイドライン以外も含め)保険会社への請求に詳しい担当者がいると思いますので、相談してみてはどうでしょう。
    支払われるべきと確信があるなら、病院からのクレ−ムに心配する必要はありませんが、放置は一番よくありません。

    ユーザーID:3253681663

  • evidence


    >月々夫婦二人600ドルをキチンを払っていました。

    これは関係ありません。

    それより、肝心のガイドラインには何と書いてあるのでしょう?
    「それを了承して契約したのでは?」と言われてしまえば、
    どうしようもないと思います。

    >アメリカに来る直前に妊娠が分かったので、
    >事前にpre-existence conditionで支払いを拒否されないかなど調べ
    >大丈夫だと確認した上で加盟をしました。

    少なくともこれを証明できるエビデンスが必要だと思います。
    もしこれが証明できるなら、交渉の余地があると思いますが・・

    いずれにしても、あちらの(米国の)法律のプロに相談された方がいいと思います。

    あと、ご主人の協力も必要です。
    ご無理なさらないように。

    ユーザーID:0125532611

  • 各州の保険関係規制当局に届出

    まずは、各会社ごとに苦情受付窓口があるでしょうから、そこに苦情を申し立てると同時に、州の保険業を監督している部署に苦情の概要を届け出るのがよいようです。

    以下のサイトに詳しい解説があります。保険会社とのやり取りを上手く行うアドバイスもありますので、ご参考になさってはどうでしょうか。http://unitedpolicyholders.org/claimtips/tip_claimdispute.html

    ご出産後とのこと、お体を大切になさってください。

    ユーザーID:2503903504

  • 会社のCEOに言うぞー(怒)

    ご出産おめでとうございます。アメリカの医療保険はうんざりしますね。

    さて、医療保険は個人加入ですか、それとも職場で加入する保険でしょうか。職場ならそちらのHRで交渉してもらうのが一番早いです。もし個人加入なら面倒ですね。
    また事前にpre-existence conditionに当たらないと確認した時に、保険会社側から書面でその旨記したものをもらいましたか?もしあれば、そのコピーを示して説得するのが一番だと思います。

    書面がなくとも、担当者によっても言うことが変わるのがアメリカ。特にトピ主さんの場合事前に確認しているわけですから、「加入時にpre-existenceにならないと確認した。日本の保険会社を当時調査しなかったのは君たちの責任。支払わないならCEOにクレームする。」という姿勢で強気に出てみる方法もあります。

    私の回りではCEOの言葉が出た瞬間に対応が変わった、という話を聞くので。

    なお、英語での交渉が大変な場合は、ネイティブの英語話者のご友人に事情を話して、電話での交渉を助けてもらうのも一つの方法です。

    ユーザーID:2636674749

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  • 弁護士に相談する

    トピ主さんがどの州にお住まいなのか分かりませんが、各州医療保険の支払いに関しては、細かい法律や規則があると思います。そして保険の担当者は意外と法律について無知です。

    なので、今回の保険会社側の対応が法的に問題ないか、弁護士に相談してみるという方法もあります。特に請求額が180万円と高額ですので、多少の弁護士費用を払っても相談する価値はあるかと思います。弁護士を選ぶ時は、地元の弁護士協会のホームページで挙げられているリストで専門分野を確認して。数人に電話か面接をして選ばれるのが良いと思います。

    小さなお子さんを抱えての作業で、大変なこととは思いますが、良い結果が出ると良いですね。

    ユーザーID:2636674749

  • 医療費は高いです

    医療サービスを受ける前に、アグリーメントにサインしませんでしたか?その条文のなかに「保険会社が払わない分は自分で払います」という文言が入っているはずです。

    医療サービスの中には、保険でカバーされるもの、されないものがあります。トピ主さんの受けたサービスのうち、保険会社が払ったもの、払わないものがあるのは、こうした理由によります。

    > 事前にpre-existence conditionで支払いを拒否されないかなど調べ

    トピ主さんのコンディションでも出産の費用がすべてカバーされると保険会社が明言しているレターがあれば、それをもって弁護士に相談したほうがいいと思います。この不況で米国では医療費が払えなくて自己破産する人が増え、病院側はかなりの打撃を受けています。よって、必死に費用を回収しようとするし、ビルを放っておけばトピ主さんのクレジットヒストリーが悪くなるので、すぐ行動するほうがいいと思います。

    ユーザーID:6821692234

  • ううん

    大丈夫だと確認って言うのはどのようにされたのでしょうか?
    書類としてもらった紙に書いてあったのでしょうか?
    普通保険に入ると、どのようなときにもらえないかなどのことを書いた書類なりをもらえると思うのですが、それをチェックしなかったあなた方の落ち度です。
    電話で聞いたのならその方の名前を覚えておいた上で、私なら自分でも調べますけどね。

    とにかく欧米では電話のオペレーターによって違うことを言うので信用できません。

    まあ常識的に考えて、保険に入る前に妊娠は分かっていた。
    その上最長でも2年しか滞在しなかったと考えてよろしいでしょうか?
    なら月々600で、合計14400ドルしか払ってないのに、いままでの検査費用も含めるとその保険会社は20000ドル以上もあなた方の要求によると払わなければいけません。

    まあ普通に考えてありえないと思うのは私だけでしょうか?

    とにかく、その大丈夫だと確認された経緯によると思います。
    契約内容を見直してください。
    おそらく事前に分かっている妊娠には出産費用は支払われないと明記されているはずです。

    ユーザーID:2658477551

  • 良く確認しましょう

    いろいろな保険会社があり、種類も様々なので、保険の内容を詳しく吟味する必要があるでしょう。曖昧な説明も多いので判断できない場合も多いかもしれません。まず書かれている(証明できる)情報がない限り議論になりません。それから「credibleな保険会社ではない」ということを理由にしていると書いてありますが、それだけでは意味が分かりません。しっかりとした説明が必要です。

    ユーザーID:6954888079

  • 長期戦です

    アメリカの保険会社は基本的には「何とかできるだけ払わないように努めます」から、こちらもその覚悟でいかないといけません。

    ちゃんと月々の支払いをして、まったく支払いをしてもらうのに、問題ない治療でもすぐに払ってもらえないことも珍しくありません。
    すると、病院側からはすぐに患者の方に支払いの請求がきますが、
    そこで「はい、わかりました。」と払ってしまってはダメです。
    何度も保険会社に支払いを督促する必要があります。

    私も出産費用に支払い(帝王切開ですので、かなり高額になりました)は、スムーズではなかったですよ。特に麻酔医師への支払い、帝王切開執刀医への支払いが、かなりの間、滞っており、医療機関側からはなんども請求書が送られてきました。でも忍耐強く保険会社をプッシュし続け、最終的にはすべてクリアになりました。

    旦那さんももし日本の方だったら、だれかもっとアメリカの保険システムに明るい方の協力を求めた方がいいと思います。

    ユーザーID:4374770523

  • 証拠集め

    >事前にpre-existence conditionで支払いを拒否されないかなど調べ
    >大丈夫だと確認した上で加盟をしました。

    このやりとりをした時の証拠はありますか?いつ誰と電話で話したとか、この保険会社のパンフレットにそう書いてあるとか。

    私は在米ですが、以前外出中に意識不明になったときに救急車でERへ運ばれたんですが、保険会社に、救急車と隊員からの応急処置の費用の支払いを拒否されました。でも、保険会社のパンフレットに「意識不明のときは救急車を呼ぶように」と書いてあったので、そこを引用し、払わないなら弁護士立てて戦う意思を書いてAppealしました。そしたら3分の2支払われました。Appealの手紙を書いた後、Congratulations!で始まる手紙を送ってきました…。

    マイケル・ムーアのSickoに拠ると(観てみて下さい)、Claimの何パーセントかはDenialにするような内密のポリシーがどこの保険会社でもあるみたいです。最初はとにかく拒否扱いにするとか。でも、トピ主さんはすでに戦ったんですよね。強気で戦い続けるしかないかも知れません。がんばってくださいね。

    ユーザーID:8158455081

  • トピ主です

    さっそくのレスありがとうございました。

    散々クレームをして、保険会社とやりあい、日本で在籍していた会社にまで電話をして保険関係の書類を送ってもらうなどするなど、もう息も絶え絶えなところに180万の請求が来て、クレジットスコアが悪くなりますけどいいんですね!?などと脅され、もう散々です・・・
    早くオバマが改革してくれないかと切に願う日々あります・・・

    みなさん、ご経験に基づいたご理解や、アドバイス本当にありがとうございます。

    私も更にリサーチを進めた結果、ご指摘にもあったとおり州のDepartment of Insurance and Bankingに届出をすることがまず第一のようなので頑張ってみます!

    赤ちゃんは本当にかわいくて、これこそまさにプライスレスの存在なのに、そこにかこつけて(?)法外な値段をふっかけてくる保険会社、いや、その前にこのアメリカの医療保険システムに心底腹が立ちます!!
    でも負けない〜 
    みなさん在米でしょうか?
    不景気ですけどがんばりましょうね!

    ユーザーID:5910138300

  • トピ主のコメント(2件)全て見る
  • トピ主です

    さらに続くレスをありがとうございます。

    大変かもさん、帝王切開の末の保険会社との格闘、すごいですね。参考までに、根気強くプッシュされたとのお話のくだり、差し支えなければもう少しお教えいただけませんか?

    にゃあさん、Sicko前に見ましたよぉ〜どうせそんなことだろうと思って、最初っから払う気ない企業相手にやりとりするのがもう嫌で。手紙も良いかもしれませんね。

    pre-existence conditionのdenialにもいくつか理由があるらしく、今回の支払い拒否理由は「加入の前に妊娠していた」ことが理由ではなく「前に入っていた保険会社(日本の)がcredibleではないから(要するに海外のだからってことですかね?!)」ということみたいなんですよね。。。でも海外から私のようにアメリカにやってきて保険会社に入る人なんてたくさんいるはずなので、みなさんどうされているのかと思った次第です。

    ちなみにこちらNJ在住ですが、弁護士の方、州法ってどこかオンラインで読めるでしょうか?NJAC11:20-1.2について知りたいのですが、見つけられません。弁護士雇うしかないかな・・

    ユーザーID:5910138300

  • トピ主のコメント(2件)全て見る
  • 大変かもさん、

    私も帝王切開で出産しましたが,請求書通り高額の医療費を払いました。
    全てクリアってどういう意味ですか。
    払わなくてもいいってこと?
    何千ドルも払った私は馬鹿をみたのかな〜。。。。

    ユーザーID:7977694923

  • 日本で入っていた保険はcredibleな保険会社ではない?

    まず、保険会社の条件として既往症が認められているはず、とのことですが、ルールが掲げられていることと、実際の契約内容とは同じとは限らないようです。
    そのindividual planには、トピ主さんとの契約の内容にそのことは明記されていたのでしょうか。まず証拠を確保しましょう。

    そして、「日本で入っていた保険はcredibleな保険会社ではない」という理由ですが、
    1 credibleの定義とは。
    2 そのガイドラインは合法なものか。
    ということが焦点となるでしょう。

    http://www.nj.gov/dobi/consumer.htm
    このサイトではNJ州がこういった苦情を受け付けています。何かの糸口になるかもしれません。
    弁護士に相談してみるのもひとつの手ですが、こういった小さなケースを扱う人はなかなかいないかもしれません。メディカルは煩雑な上にビジネスになりにくいですから。

    産後のお体でこんな手続きに悩まされるのは大変なことだとお察しします。
    がんばってください。

    ユーザーID:1167906162

  • アメリカのMedical Insurance

    私は在米です。
    日本の保険制度に慣れている人はどうもアメリカの医療保険が難解のようですが、日本と根本的に違うのは「人それぞれ保険が適用される内容は違う」ということです。何がどれほど保険によって支払われるかは、本当に個人個人加入している保険によって微小〜全く(帝王切開にかかる費用が全額支払われるか否かまで)異なるわけですが、多くの人は雇用主を通して雇用主が選定した内容の保険の加入書類にサインするだけで保険を持ってしまっているので、その内容まで理解、把握していない方が非常に多いです。それで誰々さん(同じ保険会社ではあるがカバー内容が異なる)は大丈夫だったからと自分も同じようにして後で多額の請求が来てパニック、でもそれは真っ当な処理だったということも本当によく耳にします。

    トピ主さんのケースは、トピおよびレスに書かれている内容だけでは誰も判断できません。私はおそらくここに書かれていない何か重要な要素があると思います。それこそ保険のカバー内容に関する書類、保険会社に出した書類、保険会社が言ったことなど【全部】開示してもらわないことには回答は無理です。

    ユーザーID:3095276562

  • 上と交渉

    他の方のアドバイスと重複しますが、

    >事前にpre-existence conditionで支払いを拒否されないかなど調べ
    >大丈夫だと確認した上で加盟をしました。
    >日本で入っていた保険の証明など全て保険会社に送り

    のコピーを、州のDepartment of Insurance and Bankingとその保険会社のcommitteeの最低二カ所(出来ればもっと他にも)に、状況説明および陳情書と共に送付することをお勧めします。また、保険会社に送る書類には、「Department of Insurance and Bankingにも同じ書類を送った」旨を追記するとよいかと。送付前に、各所に電話で相談し、これから書類を送ると連絡しておくとなおいいですね。

    nimoさんもおっしゃってますが、アメリカではオペレーターの言うことに100%の信頼を置くことは危険です。しかし、「上」との交渉次第では、いろいろと融通が利くこともあります。がんばってください。

    ユーザーID:1483799250

  • 踏み倒すと5年から7年クレジットレポートに残ります。

    州の法律はもよりのロースクールの法律図書館やカウンティーのローライブラリーで読めます。政府のDept. of Insuranceでネット上で相談できたりします。踏み倒してしまうとアメリカで5年位クレジットカードが作れませんしローンもくませてもらえなくなります。出産は低収入だったらMedicaidがカバーします。アメリカの市民権や永住権が無くても出産とその後の赤ちゃんの検診を払ってもらえるのです。アメリカの医療通訳を毎日5年やってますのでそういう事は見てきました。

    ユーザーID:4302369607

  • N.J.A.C.

    N.J.A.C.は以下のサイトで見て下さい。
    http://www.lexisnexis.com/njoal/ 

    ポリシーを吟味して納得がいかなければ現地(NJ)の弁護士に聞いてみるのもいいかもしれません。
    日本人にこだわるとあまり良いことがないような気もします。
    あとは費用対効果ですね。

    ユーザーID:6954888079

  • ”ある米国弁護士さん”に賛成です

    まず。ご出産おめでとうございます。私も在米で、婦人家系の手術経験ありです。保険の種類、個人の契約の条件、履歴、そして、保険会社の誰とどのように話したかなど、いろいろな状況によて請求金額は変わってきます。
    私のときも、始めは保険会社の勘違いで、高い請求額が来ました。クレジットの履歴が悪くなるといやなので、分割にして支払う様にし(州によって違うのかわかりませんが、ここでは、無利子です)その間に、保険会社などと交渉しました。

    何ヶ月も時間はかかりましたが、最終的には、9割保険で支払われたと思います。保険会社の人と話す時は、必ず相手の名前の確認と、それを日付もいれて、メモしておく事をおすすめします。また、取り次ぐ人によって内容も変わってくる場合があるので、その辺も注意が必要です。

    保険に詳しい弁護士の人と相談するなども良いかもしれません。もし最悪払うことになっても、税金の申請をする時に、控除に入れられるのではないですか。
    税金は、申請の仕方により、かなり返ってくる額が違うと思います。
    いい方法が見つかります様に。

    ユーザーID:4491310980

  • 辛口です

    >法外な値段をふっかけてくる保険会社

    誤解してませんか。保険会社から大金を請求されたのですか。違いますよね。請求しているのは病院です。

    >その前にこのアメリカの医療保険システムに心底腹が立ちます!!

    そういう国に自分の意思で住んでおられるのでしょう?出産費用180万円はアメリカでは法外でも何でもないです。保険会社の契約不履行の有無は問題になりますが、出産費用の金額の高低とは全く無関係です。あなたは外国人なのです。この国のシステムが気にいらなければ素直にご帰国下さい。

    ユーザーID:4582851635

  • 辛口?

    横なんですが、アメリカ籍さんへ

    気に入らないなら日本へ帰れって何のアドバイスにもなってませんよ。
    辛口ではなく単なる罵詈雑言でしょう。

    アメリカの医療保険体制の問題点なんてアメリカ人自身も気がついてる
    類のものでしょう?

    ユーザーID:5509503876

  • アメリカの医療費は高いのです。

    私は以前、医療費を滞納し,コレクションから再三の電話。
    強く抗議しようとしたところ、訴訟を起こされ,すぐに全額支払いました。
    時間の無駄ですから。
    保険会社プッシュしてるひまあったら、さっさと次の事します。その方が良いと学びましたから。
    医療費踏み倒しだけはしないでください。

    日本人の恥です。

    ユーザーID:7977694923

  • 的外れな非難

    >アメリカの医療保険体制の問題点なんてアメリカ人自身も気がついてる類のものでしょう?

    多少誤解があるようですね。アメリカの医療保険システムには問題があります。しかし将来進歩したシステムを確立したとしても、アメリカに縁も所縁もない外国人の方の福祉まで国が面倒見なければならない義務はありません。主様のようにアメリカ国外で妊娠なさった場合は特にそうです。さもなければ、世界中から臨月の女性がアメリカに押し寄せてくるでしょう。

    ですから主様のアメリカのシステムに対する非難は、まったく的外れなものです。格安で安全な日本で出産なさることをあえてせず、アメリカで冒険することを選択なさったのですから、この期に及んでアメリカを非難するようなことはやめていただきたいのです。

    ユーザーID:4582851635

  • 米国ではないのですが、

    海外在住で、日本のような保険システムと、米国のような保険システムの両方が半々で存在する場所におります。出産は保険が適用されますが、こちらの場合、それには条件があります。最低でも妊娠する9ヶ月前には加入してなければならないということなのですが、何かそういう決まりがありませんでしたか?そもそも、すでに180万、保険会社が支払うとわかっていて、それを認めたのでは、保険会社の大損ですよね。例えば、加入者がそんな人ばかりなら実質、保険会社が破産してしまいませんか?普通に考えてありえないと思いませんか?

    ユーザーID:0795969456

  • 事前の情報収集・確認不足

    アメリカ籍 さんの発言は、ちょっと感情的ですが、指摘されている二点は正しいと思いますよ。

    <アメリカの医療保険体制の問題点なんてアメリカ人自身も気がついてる
    類のものでしょう?

    違います。  アメリカ籍さんが書かれているように、巨額な医療費が問題なんですよ。 そのため、間に入る保険会社の役割が重視されるんですよ。 痛み止めに病院で出される、市販の鎮痛剤二錠が、$40 もしたり、出産した翌日退院することが当たり前になってしまった現状を何とかしましょうということでしょう。

    <このアメリカの医療保険システムに心底腹が立ちます!!

    ですからこれは見当違いもはなはだしいですね。 あなたはそういう国へきたのです。 米国の保険に入っていても、受ける治療によっては、事前に医師・保険会社に問い合わせて(病院・医者・医療器具はみな別勘定)、付保確認は、必須です。 

    医療保険のみならずクレームに関しては、辛抱強く、明確・簡潔に、コピーを付けて、担当者を確認し、書面で行うしかありません。 支払い拒否で、もめているのはあなただけではありません。

    ユーザーID:1987075276

  • 契約内容、policyの再確認を

    アメリカの医療費が高いことと、今回の件は全く関係ありませんし、あなたが、きっちり保険料を納めていたことも全く関係ありません。

    ただ一点、あなたがサインした契約において、妊娠が保険でカバーされないPre-exisiting conditionになるのかということだけが争点です。
    契約前に該当しないことを、確認したということですが、ご自分達がそう理解しただけで、相手に確認したということではないんでしょうか。
    相手に確認したのであれば、それを根拠に支払いの請求ができるでしょう。
    また、相手には確認していないが自分達の理解と保険会社の言い分が違っているのなら、弁護士を通すのが一番だと思います。グループ保険では、妊娠をpre-exsisting conditionにすることは違法ですし、弁護士なら判例も把握しているので交渉できるでしょう。

    また、保険会社の日本の保険がCreditableなものでないという言い分に関しても、弁護士でなければ反論は難しいでしょうね。

    まずは、契約内容、policyの再確認を

    ユーザーID:4206986208

  • きちんと払ってください

    踏み倒して帰国する手が1つありますが、またアメリカに戻ってくるようでしたらクレジットスコアに大きく影響します。
    踏み倒し行方不明になる外国人は多々いますが、払うのが義務でしょう。
    個人で加盟の保険は出産はカバーされないのがほとんどです。妊娠がPREEXISTING CONDITIONとみなされる事は99パーセントありません。分割にも応じてくれると思いますのでがんばって払いましょう。

    ユーザーID:7514550152

  • 問題は

    「日本で入っていた保険はcredibleな保険会社ではないという理由」
    問題はこれに尽きると思うのですが。
    本当にアメリカの医療費は半端じゃないです。
    今年に入って乳がんの検査をしたのですが、保険を使っても10万でした。
    毎日8時間働いているのも保険の為です。
    その代わり世界でも最先端の医療を受けているのですから納得です。

    ユーザーID:1405475018

  • 国籍が欲しかったの?

    わざわざアメリカで出産されたのはアメリカが出生地主義をとっていることに便乗して子供にアメリカ国籍をあげたかったからではないですか?
    そのためだったら180万ってとても安くないですか?
    踏み倒さないでしっかり払ってくださいね。
    多分踏み倒したら子供の国籍も剥奪されるんじゃないですか?

    ユーザーID:5312483568

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