医療費の減額査定

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hari

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医療費の減額査定の案内が健保組合から送られてきました。
病院で支払った医療費が1万円以上、過払いしているようで、返還してもらえるかも・・というものです。

しかし、病院との交渉は自分でしないといけなくて、病院側はすぐに認めて返還してくれるものなのか不安です。

あまり、このようなことがないのか、調べてみましたが、よくわかりませんでした。

病院が家から遠く、交通費をかけて交渉に行かなければなりません。

経験された方、また病院関係者の方でアドバイスいただけると助かります。

どうぞよろしくお願いします。

ユーザーID:5458475125

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    会社の 健保組合からの連絡なら 保険を使ったということですよね。
    保険証を忘れて 私費で 払った分を 病院に証明してもらうのではないですね。

    それは 会社の 健保組合がやる仕事だと思いますが。

    病院が 主さんが3割払って 残りの7割を組合に請求して その時に ひと月 同じ病院で 同疾病で 1万を超えた分 払い戻しがあると思うので 病院に請求しても 違うと思いますけどね。

    もう一度 会社の担当の人に聞いてみたら?

    戻ってきたとしても 数か月後になると思いますが。

    ユーザーID:7666242827

  • 減額は決定?

    減額は決定ですか?病院には再審査を申請する権利があります。それも終わって減額が決定したなら、保険医療の患者負担金としては、トピ主さんが払い過ぎ、病院は不当利得ということになります。不当利得は返還すべしと言ってみてはどうなのでしょう。場合によってはレセプト開示も視野にいれます。
    最初は病院の医事課に電話で話してはいかがですか?

    ただし、病院が医療行為を行ったことは事実なので、その辺をどのように考えるかというところが交渉のしどころでしょう。

    ユーザーID:2100114859

  • 電話で問い合わせてみては?

    一度、組合から『医療費の減額査定の案内』が送られてきた旨を病院に電話で問い合わせて
    ごらんになってみてはどうでしょう。

    色々なケースで病院側でも、実際に行った検査や処置、他の医療行為に対して支払基金から
    査定を受けて減額を受ける場合が日常茶飯事のようにあります。こちらが『正当』だと判断し
    行っている場合でも、保険者側からみたら『過剰』だと判断され、減額査定を受けます。
    そういった場合は、患者様に本来なら自費請求するところなのでしょうが、そうはしない所が
    殆どだと思います。なので、どういった状況での『過払い』なのかを一度確認した方が
    良いと思います。それから返金できる場合は返金手続に入った方が良いかもしれません。

    返金の場合も、病院側に非がある場合なら、態々とぴ主さんが赴かなくても対処して頂けるかも
    しれません。
    最初から「お金返してください」ではなく、「どういう事なんでしょう?どうしたらいいでしょうか?」
    位の言い方で聞かれたら良いのではないでしょうか?

    ユーザーID:5379002406

  • 自分が受けた治療なので

    私は癌の治療で数十万の減額査定になったことがあります。高額療養費が返ってきませんでした。それでも自分が受けた治療ですから、仕方ないと納得しました。

    ユーザーID:4644566654

  • 複数の制度を利用していませんか?

    健康保険なら3割負担ですが、他の医療制度(マル福・厚生医療・福祉医療など)にもあてはまりませんか?
    一人親家庭とか、透析、ペースメーカー埋込、怪我の手術とか。。。
    または3割負担と思いこんでいたけど、いろいろな条件で1割負担であったとか。
    そういう医療制度であれば、一定条件以上の自己負担額は行政が負担してくれます。
    生保の場合は、月の途中からでも自己負担額は0円となります。

    医療機関は書類や保険証を見て確認しないと手続きができません。
    こういう場合、「交渉」ではなく、必要な受給券や保険証を見たいだけだと思います。

    お手数ですが、保険証や診察券、書類に書かれている必要書類(受給券や決定通知書)を忘れずに持って行ってください。
    医療機関へ行くのが大変なら、郵送で処理してもらえるか、医療機関に問い合わせてみてください。

    ユーザーID:1504639254

  • 減額査定の場合・・・

    総合病院で10年ほど医療費の計算をしていましたが、
    「減額査定分」の窓口負担金の清算は、した記憶がありません。

    治療のために必要な請求と考えてるのに、
    健保で査定した「医学的根拠」がわからない事もとても多いです。

    大雑把な計算になりますが、1万円位の返金となると
    トピ主さんが3割負担として、保険点数が3000点分位。
    7割分の21000円ほどは、すでに病院側が査定された計算です。
    病院が再請求したら、2ヶ月くらいはかかります。

    わざわざ、精算のために出向いても
    査定の資料を調べて、清算に応じるか否か判断するのに、
    相当待たされると思います。

    トピ主さんは、必要のない検査をされたとか、
    いらない薬を山ほど出されたとか、
    査定に心当たりでもありますか。
    健保組合も財政難なので、減額してきます。

    気になるようでしたら
    まずは、病院へ電話がいいと思いますよ。

    ユーザーID:6300213737

  • トピ主です

    レスをくださった皆様、ありがとうございました。

    私の場合、病院にて治療を受け、一日だけでしたが2万円近く支払いました。
    もちろん、3割です。
    高いなあと思いつつも言われた通り、支払うのが当たり前だと思い、支払って帰りました。

    昨日、このような案内が来たと病院に問い合わせたところ、調べてくださり、返金に応じてくれました。

    なぜこのようなことが起こったのかは聞いていません。

    返金されたのでよかったですが、減額査定された場合、健保組合は案内のみで自分で交渉しないといけないというのもおかしいなと思いました。

    私の場合は1万円以上の差額があったから案内が来ましたが以下だったら来ないみたいで今までじっくりチェックしていませんでしたがこのようなことがたびたび起こっていることにも驚きました。

    これからは明細を気を付けて見て、おかしいなと思ったら受診した日に聞くようにしようと思います。

    ユーザーID:5458475125

  • 医事課の単純ミス?

    医療機関では若手の医師は医療費の保険請求の知識がありません。
    検査・治療の行為は医師等が行いますが、それを保険請求の形にするのは医事課という事務職の仕事です。
    この事務職が経験豊富で正確ならこのようなミスは発生しないのですが、大学病院クラスでも医事課の実労働者は派遣社員が殆どですから、行われた医療行為の入力をいいかげんにセット入力して中身をチェックしなかったり、時々考えられないような過剰請求が起きたり、逆に抜けたりします。

    医療費の明細書が発行されてますので入念にチェックするべきです。

    ただ、健康保険組合/支払基金が実際に行われた行為を既存のルールを超えて一方的に不当に減額査定(=踏み倒し)してくることもあります。
    こういう場合は医療機関と国保連/支払基金+各社会保険組合でバトルになります。

    ユーザーID:1185161785

  • 高いかな

    家計費としては高いでしょうから、確認するのは正しいと思います。でも医療費としての金額なら、そういう金額になるのはあり得ると思いますけど。

    私もトピ主さんも年を取るとお金がかかるようになりますよね、健康とか、病気とか。
    互いにしっかり確認できるところは確認した方が良いかもしれません。でもその金額が自分の体に対して高いと思うなら、少し変だなと思いました。私は喘息で入院もしましたが、3割負担で普通にそういう金額に行きます。特に初診の時はそうでした。検査をいろいろしましたから。そしてずっと付き合う病気でしたので、検査の意味も教えていただいて自己管理もできるようにしています。
    年を取るのも大変だなあと思っています。

    ユーザーID:4952452356

  • 健保組合は治療のうち基準にあった内容に対して支払う

    トピ主様
    返金されて良かったですね。

    健保組合は加入者がうけた請求を精査して、加入者との健康保険契約の基準にあった内容の支払いをします。
    逆に言うと支払い基準に合致しない部分は支払いません。
    それが保険契約ですよ。

    減額された部分を自分で支払うか、それとも保険の範囲での治療の約束だったでしょと病院と掛け合うかはトピ主様の責任・自由ですよ。

    私は家族が手術を受けたときに減額査定されました。
    減額された部分は病院には健保組合からは支払われません。
    手術には満足していましたので、「必要な内容だった」と言われれば支払う気でいましたが、
    病院に減額査定をされたことを伝えると恐縮され、その部分の自己負担分は返金されました。
    私とは保険の範囲での治療という約束でしたので、ただ働き止む無しというところでしょうか。

    ユーザーID:9058956897

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