高校への推薦入試の辞退状の書き方を教えてください。出願前です

高校3年生です。公募制推薦入試を受けてみようと思っていました。
しかし、もともと体調が優れなかったのですが、
ここ最近さらにひどくなり(持病のうつ病・摂食障害の悪化とメニエール病になりました)、
病院の先生にも受験を辞めた方がいいと言われ、
私自身、身体のしんどさと精神的なしんどさが大きく、
受験を諦めようと思いました。

担任の先生にはもう話しており、まだ願書提出前ということもあって、
体調を第一に考えたほうがよいと判断してくださり、
推薦を辞退することを認めてくださいました。
ただ、高校での校内選考は通っていたので、明々後日の月曜日に辞退状を出すことになりました。

そこで質問なのですが、
高校への辞退状はどのような形式、内容で書けばよいのでしょうか。
形式はどのようなものでも構わないと言われたのですが、
どこまで書けばよいのかわかりません。

お時間がありましたら、
ご回答いただければ幸いです。