カルテについて

その人の身体の状態など病気と関係する様な事は カルテに書きますよ！ 取り合えずは重要な事しか書きませんが 気の効いた先生なら（全ては書かないと思いますが） 細かく書くと思います。 １日に何百人とくるような病院なら なお更書かないと把握できないですもの・・・ まず、記憶するなんて無理です（笑） この患者様は薬疹があるとかアレルギーがあるとか この前は病名とは関係無いけどここが痛いといっていた とか・・・ 来る度に患者様も同じことを何度も言うのも煩わしいでしょうし、先生に不信感をもつでしょうね（この前言ったのに・・・って）だからカルテにメモのような感覚ですがチョコット書いておくと、次回来たときに参考にもなってます。 先生にしか解らない暗号なんかもカルテに書いているようですよ！

私の所もそうです。患者さん本人に受付で今までの病歴とか、診察理由を書いてもい、外来にて看護師と問診です。 その時にも詳しく自分なりに患者さんから詳しく話を聞いて病気等を見付ける手掛かりとなる様に努力します。 兎に角、患者さんの話を聞きながらナースがアドバイス出来るものはする。医師はそれを見ながら繋げる・・・。 良く話を聞く事は、別の病気が潜んでいないか？にもなるので、何でも良いので身体の事、メンタル的な事をドンドン話して欲しいです。そこに書いてあるカルテこそ大切な ものです。 現在治療中なのですね。是非良い方向に向かわれる事を お祈りしています。

新患のカルテには主訴（なぜ病院に来たか）、現病歴（いつからどのような症状か、どんなときに症状が悪くなるかなど）、身体所見（診察してわかったこと）、検査データ、今後の検査や治療のプランなどが書かれています。 その後の受診時には、（あれば）患者さんの症状の変化、身体所見、印象（良くなっているとか悪くなっているとか）、プラン（次回の診察の予定など）が書かれています。 がん患者さんの腰痛は、骨転移の可能性があるため、要注意です。他の原因で腰痛ということもよくあるので、経過をみることが多いです。 担当の先生も気にかけてくれていたのでしょう。

＞診察で、その病気と関係なくても患者が言った事は、 ＞カルテにすべて記入されるのでしょうか？ たとえばその腰痛の場合、徐々に腰痛が悪化していったりすると整形外科に紹介するなどの対応が必要になります。症状の初発がいつであったのかは診療上重要な情報ですから「腰痛あり経過観察」程度にメモしておいたのだと思われます。そうすると紹介状を書く際にもより多くの情報を 整形外科に提供できるわけです。 ＞外来の時は、次の患者を呼ぶ間にカルテに目を通しているんですよね。 ＞カルテってどんなしくみになっているのかな？と思います。 カルテはたいていルーズリーフをバインダーに挟めたような 形態になっています。表紙から数枚は患者氏名、生年月日、主訴 など基本情報を書く紙になっています。その後ルーズリーフのような 形で診療記録を書く紙が挟まっています。 X線などは無理ですが例えばエコーの写真などは小さいので カルテにそのまま糊付けしたりします。 興味がおありなら主治医にカルテを見たいと頼んでみると良いでしょう。

トピ主です。みなさんありがとうございます。 私の場合去年の8月に集団検診で引っ掛かり、11月に手術しました。 この時見つけてくれた先生が主治医となっています。 カルテには、いろんな事が書かれているんですね。 私が、すごいなあと思ったのは入院中の回診です。 60人の患者さんを、先生方そろって順番に朝夕2回回診するのですが、いつの間に入院カルテの把握しているのかなと思いました。 私が退院前日もおかゆを食べている事もちゃんとわかっていて、部長先生が、「普通のごはん食べていいですよ」とか、入院前に市販の風邪薬を飲んでいる事を話したら、「市販の薬は高いから（笑）、こちらで出します」と言ってくれました。私はもう感心しまして。 婦長さんは、患者さんの顔をすぐ把握している事にもびっくりでした。名前と顔がわかっているんですね。 入院カルテにその事項を書いているとは思いつつ、60人の患者さんを回っている間、すぐ把握するのですか？。 それこそ外来も合わせるとすごい数ですよね。 また、カルテやいろいろお聞かせください。

以前、耳鼻科と皮膚科が同じ建物、受付も一緒、 受付の右に行くと皮膚科、左に行くと耳鼻科、 というクリニックにかかってました。 先生は違う先生です。 皮膚科には前からかかっていたのですが、 耳鼻科へいく用ができ、 受付を済ませ（診察券は同じ）中に入るとなんと、 歴史のある皮膚科時代のカルテが。 驚きました。 総合病院とか大きな病院ならまだしも、 普通の小さな駅前のクリニックなのに。