高額療養費の異議申請について教えてください。

レス25

（トピ主 2 ）

🐶

ゆきりん

2012年10月08日 23:17

話題

初めまして。会社員の女性です。
去年の１２月にケガをして、大学病院の外来で診察後、そのまま緊急手術、約２週間の入院となりました。

退院後、高額療養費の申請をし、加入している健康保険組合から支給を受けました。
しかし支給額は、ネット等で色々調べて予想していた金額の半額程度だった為、
健康保険組合に問合せしたところ、医療費の査定で手術手技が異なるとされ、
保険点数を修正したうえで、私の高額療養費を算出したようでした。

健康保険組合からは、後は本人と病院との話し合いだと言われたので、先ずは病院に相談しました。
病院が主治医の先生に確認したところ、正当な医療行為だと再確認した為、
健康保険組合に異議申請をするとのお話でした。
もし異議申請が認められれば、健康保険組合から追加支給がありますが、
認められない場合は最初に支給された金額のみになってしまうので、
その時は病院側が差額分を返金してくれるとの回答でした。

ですが、健康保険組合からの連絡によると、未だに病院からの申請はなく、
病院に問合せしても、「処理が滞っている」との回答でした。

異議申請をだしても、その結果が出るのに、長い時は数年かかると病院から説明を受けたので、
私は少しでも早く異議申請をだしてほしいのに、病院がちゃんと手続きをしてくれるのか、心配になってきました。
いざという時には返金してもらえるという約束も、電話での口約束だけなので、
申請結果がでても、病院は連絡をくれず、返金もしてくれないのでは？とも思い始めました。

同じような経験をされた方や、病院関係者の方など、何かアドバイスをいただけないでしょうか？
どうぞよろしくお願い致します。

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そんなのあり？

2012年10月09日 12:29

保険点数が減点修正されたのですよね？それなら、減点になった分の返金があってしかるべきですが、受けとりましたか？

トピ内ID：7002439370

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そんなに期間はかからないはず

🐶

うに

2012年10月09日 12:29

査定された場合、病院が速やかに医師がその根拠を記載して提出すれば、（再審査請求と言います）提出月に審査されますから最初の請求から半年い以内には決着します。ただし、健保組合が査定した場合、病院からの請求が届くのに時間がかかります。まず支払基金と、健保組合のどちらが査定したのか確認してください。支払基金の査定なら上記の通り半年以内に答えは出ます。手術は12月だったのでしょうか？ 12月分の請求は１月に行われ、月末には審査結果が病院へ行っています。その時点で差額が発生する査定をされた事を伏せていたとしたら問題です。私の経験では査定された翌月にすぐ再審査請求を出してから長くても半年程度でした。医師が再審査に出さないと言えば、返金していました。病院がいつまでも再請求をしないのなら、県の保健課へ相談してください。病院が健保組合等に請求する権利は診療行為が発生した時から３年までです。再審査に出すのが遅れれば権利を失効します。審査に出す気がないなら、患者に差額を返金するのが正当な方法です。

トピ内ID：7972554253

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病院も利益追求

保険マン

2012年10月09日 14:29

病院も保険も利益追求の組織です。治療を受ける前に保険がいくら出るのかしっかり聞いておくべきでした。入院したとき説明を受けるはずですが。請求書を見て、高い、まけろ、という考えでしょうか？せこい考えはやめて、しっかり払ってください。張り倒す人がいる分、他の人の治療が遅れます。

トピ内ID：4699736769

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窓口担当の安請け合いが間違ってるかも？

😒

安請け合い

2012年10月09日 16:19

＞病院が主治医の先生に確認したところ、正当な医療行為だと再確認した為、健康保険組合に異議申請をするとのお話でした。これには違和感がありません。＞もし異議申請が認められれば、健康保険組合から追加支給がありますが、認められない場合は最初に支給された金額のみになってしまうので、その時は病院側が差額分を返金してくれるとの回答でした。差額は病院が負担するというのは変です。病院側には、患者のの医療費の一部を負担する義務なんてありませんから。病院側は、患者と健保から医療費を貰うことで経営が成立しています。負担割合についての規則もちゃんとあるはずで、医療ミスなどが無い限り、病院が費用を負担するなんてことは無いと思いますよ。＞「処理が滞っている」との回答でした。「医療費の査定で手術手技が異なるとされ」についてまだ決着がついてないか、病院側が間違っていたのでしょう。間違いだった場合、健保側は払ってくれない、病院も払ういわれが無い。なので、間違って負担の安請け合いした担当者が板挟みになって、身動きできない可能性があります。

トピ内ID：5310099717

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社会保険労務士

きのこのこ

2012年10月09日 16:19

手術、退院からだいぶ日数が過ぎていますが、異議申し立ての申請期限は大丈夫ですか？私は傷病手当金で健康保険組合と認識の相違があり社会保険労務士を通じて異議申し立てをしました。却下されましたが、社会保険労務士から丁寧な説明と指導があったから申請できたようなもので、一人では挫折していたと思います。

トピ内ID：3033026570

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心配ですね

健保

2012年10月09日 15:47

限度額適用認定証を使用せずに、病院に医療費３割分を支払ったという状況でよろしいでしょうか？　それを前提に回答します。入院なさったのは、去年の１２月ということなので、健保組合から高額療養費が支払われるのは、通常３か月後くらいです。組合から支払われたのは、何月頃でしたか？結構前ですよね。それなのに、病院は、まだ異議申請をしていないのですね。病院としては、病院が得するケースには対応が早いのですが、損するケースは後回しになりがちかもしれません。実際、健保が却下した点数で再審査が通る見込みは少ないので、あきらめることも多いです。また、健保は、病院から異議申請が出されると、健保外の専門家にも相談するケースがあるので、時間がかかります。その相談日が、月に１回しかなかったりするからです。いずれにしても、病院の対応は遅すぎると思われます。「数年もかかる」なんて、裁判沙汰になった時のみです。病院には、「いつまでに異議申請してほしい。回答がほしい」という期限を明記しての要望を文書で提出したほうがいいと思いますよ。

トピ内ID：0949140195

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再審査請求

み

2012年10月09日 17:22

1.手術手技の違いだけで、ご自分で計算した金額の半額程度の支給という点に違和感を感じます。　注意点：高額療養費で返金される金額には、下記の金額は除外されます。差額ベッド代(個室だけではなく2人部屋、時には3人部屋でも差額ベッド代が発生します)、食事代、先進医療の先進技術、病院から貸与された寝巻き代、等 2.入院は12月だけですか? だとしたら、病院は1月に保険請求し、健康保険組合から医療費が病院に払われるのは3ヶ月後くらいです。福祉保険併用だともっと月日が必要です。その時点で、査定減点されたことも判明します。 3.緊急手術との事ですが、担当医は外科の医師ですか? 救命救急の医師の場合ですと、緊急な手術等が入り不規則な仕事ですので、文書類を書くのにとても時間を要します。患者さんの持ち込む生命保険の書類がとても多く、医師の机の上は、書かねばならない書類がうずたかく積まれています。常に! 命を扱う仕事ですので、医師は文書書きよりも医療行為を優先します。そろそろ回答があってよいかな～とも思います。と同時に遅すぎるとも思えません。微妙です

トピ内ID：9632178086

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100万円減額

金木犀

2012年10月09日 21:31

私は以前、３ヶ月で100万円近く減額されました。驚きましたが、自分に使われたお金ですし、申し立てはしませんでした。

トピ内ID：2735285888

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うーん、よくわからないなあ

まんまる

2012年10月10日 13:59

高額療養費、一般ですと80.100円＋(医療費ー267.000円)×1％が自己負担になりますので、点数×3割で何点なりますか？約80.100円を超えていないと戻り分はありません。

トピ内ID：9276855306

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皆さん、アドバイスありがとうございます！

🐶

ゆきりん

2012年10月14日 10:11

トピ主です。皆さん、色々と早速アドバイスいただきまして、本当にありがとうございます。色々と情報不足で、すみません。皆さんからの質問に答えつつ、追加で書き込みさせていただきますので、また何か新たなお考えやアドバイスがありましたら、是非よろしくお願いします。＞そんなのあり？さんそうなんです。査定後、保険点数が減点修正されてしまったんです。その減点後の保険点数で私の３割負担額を計算し、その金額に対する高額療養費が支払われました。病院は異議申請が認められなかった場合は返金するとのことなので、返金はまだ受け取っていません。

トピ内ID：2535074959

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＞うにさん

🐶

ゆきりん

2012年10月14日 10:11

査定を行ったのは「支払基金」で、手術・入院ともに１２月です。病院の方のお話では、査定結果は病院には報告がなかったそうで、私が病院に相談して初めて、そのような事態になっていることを知ったようでした。通常は先に病院に連絡があり、全てが解決してから、その結果を踏まえて高額療養費の支給をするのが筋で、病院に何の連絡もないまま、私に先に高額療養費の支給をしたことに、納得できない様子でした。再審査にかかる時間については、半年～１年ぐらいで、長い人で５年ぐらいかかる人もいますとのお話でした。うにさんの書き込みで、通常は半年ぐらいだとわかって、少しホッとしました。病院が再請求をしてくれない等の相談に、在住している都道府県の保険課で、相談にのっていただけるのでしょうか？１２月で手術・入院から１年が経つので、来月中に再請求がなければ、一度、相談してみます。３年以内には、絶対決着をつけないと！

トピ内ID：2535074959

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＞安請け合いさん

🐶

ゆきりん

2012年10月14日 11:07

病院が差額分を返金してくれるという表現は、言葉が足りなかったですね。わかりづらくて、すみませんでした。再審査の結果が認められなかった場合は、査定で減点修正された保険点数を基準にして、私の３割負担額よりも払い過ぎている金額を、病院が返金してくれるという意味です。私は主治医の先生のことを信頼していますので、先生が正当な医療行為だとおっしゃる前から、私も先生の医療行為に間違いはなかったと信じています。それは今も変わりません。ただ私がいつもお話しさせていただいている病院の担当の女性の方は、私と病院との板挟みで、色々と大変なんだろうなーと感じています。お世話になった先生のいらっしゃる病院なので、早く穏便に解決できることを願います。

トピ内ID：2535074959

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＞健保さん

🐶

ゆきりん

2012年10月14日 11:07

外来で診察を受けた当日中に手術をして、そのまま入院することになったので、事前に限度額適用認定証の手続きをすることが出来なくて、退院する際に、病院からもらった請求書のとおり、医療費の３割負担分を支払いました。手術・入院は１２月で、退院後、２月末に高額療養費の申請をし、４月末に高額療養費の支給がありました。その後、健康保険組合や病院に相談をしたのは、５月初旬です。５月の時点で病院から再審査の申請をするというお話があり、病院と私の両方から、健康保険組合には再審査の申請をするという旨は伝えていました。その為、健康保険組合の担当者が気をきかせて、病院から再審査の申請がまだない旨を、私に連絡をくれたのです。来月まで待ってみて、それでも病院が再審査の申請をしてくれなかったら、今度は病院に文句を言わないとと思っていたので、病院任せにしないで、きちんと期限を切って、それまでに対応してもらえるように交渉してみます。

トピ内ID：2535074959

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＞みさん

🐶

ゆきりん

2012年10月14日 11:07

新聞に掲載されていた高額療養費の記事を見て自分で計算したり、加入している健康保険組合のホームページにあった、高額療養費の概算チャートで支給額を計算したりしました。もちろん食事代や病院の寝まき代などは対象にならないことは知っていますので、計算する際には含めていません。病室は６人部屋だったので、差額ベッド代などは、元々なかったかと思います。また、先進医療の技術代なども、請求明細を見る限りでは、なかったかと思います。入院・手術は、１２月です。ただ、病院の方のお話では、健康保険組合から査定で減点修正されたという報告は、５月に私が初めて病院に相談した際には、まだなかったそうです。病院に連絡する前に健康保険組合の方とお話しをした際には、もう既に病院にも連絡がいってると思うと言われていたのに、実際には病院側は知らなかったことがわかり、私もビックリしました。主治医の先生は、外科系の先生です。いつもお忙しそうですが、傷病手当金の意見書や保険会社用の診断書は１週間程で書いていただいたので、私の方がビックリしました。

トピ内ID：2535074959

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トピ主です。

🐶

ゆきりんトピ主

2012年10月14日 11:40

＞保険マンさん確かに、病院も健康保険組合も組織である以上、利益を追求するのは当然ですよね。加えて今は不景気ですし。。＞きのこのこさん傷病手当金のことで、色々とご苦労されたのに、最終的に却下されてしまって、残念でしたね。私は幸いにも、傷病手当金の方は、すぐに支給していただけました。あとは高額療養費の問題が解決するのを願います。＞金木犀さん 100万円の減額は、さすがに驚きますよねー。そんなに減額されることもあるんだなと知って、本当にビックリしました。金木犀さんの減額された理由は何だったんでしょうか？＞まんまるさん病院に支払った額は、30万円弱ですので、食事代や寝巻き代などを差し引いても、充分に高額療養費の対象にはなるかと思います。

トピ内ID：0163517344

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レス見ました

☀

うに

2012年10月15日 10:33

基金での査定結果は必ず病院へ行くはずです。たぶん請求をしている人と別にそれを受け取る係が別れていて連携が取れていないのかも知れません。うちは中規模民間病院ですから100点＝1,000円の査定でも出せるものは再審査に出します。それに査定された時点で患者さんからいただいた金額に差が発生するため査定額が大きい場合と、高額療養対象者の査定は差額の返還、まれに追加徴収の対象になりますから、かなり神経使っています。大学病院だと、経営は二の次なのでそのが違うのかなかと。今は包括請求なので査定は出来高の手術が多いです。他へ相談する前に、現状を把握してください。再審査に出す気があるのかどうか。

トピ内ID：7972554253

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トピ主さんへ

み

2012年10月15日 11:26

多くの総合病院では、医事科の業務を医療事務の会社に全面委託し作業が分業化されタイムラグが生じます。病院の職員=正社員(病院の運営) 医事科=委託の医療事務員(各健保組合への医療費請求事務を行います) 健保への請求書は医療事務員が作ります。(医療請求書を作成する為の専門知識が必要なので) 健保から病院への入金受付は(査定減点も判明します)職員でした。職員から医療事務員へ査定減点の申し送りがあると、事務員が医師に再請求するか否か確認し、書類作成を依頼していました。また、最近ドクターズクラークという制度が始まり、事務員が保険関係の書類作成補助を担当できるようになりました。トピ主さんの書類が１週間で出来たと伺い、その大学病院にもクラークが常駐している気がしました。ただ、請求書の減点査定は医師の医療行為が否定されたことになりますので、再請求書類は医師本人が記入すると思います。医師の書類作成が遅れている気がします。私も500床ほどの病院で働いていました。病院は真面目なところです。返金する気が無いなどと疑われ、悲しくなりました。

トピ内ID：9632178086

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病院からの再審査は、「６か月以内」にすべきルールがあります

健保

2012年10月15日 13:02

ゆきりんさんのレスで、状況がよく分りました。お伝えしたいことは、レスタイトルの通りです。これは、絶対に「６か月以内」ではなく、できるだけそうしましょうというルールです。旧厚生省から昭和６０年に通知文がでていますので、次のワードで確認してください。「社会保険診療報酬支払基金に対する再審査の申出について」今度、病院へ連絡する時に、早く再審査をすべきこの根拠も必ず伝えてください。また、大病院の医師は、レセプト（診療報酬明細書）の記載作成に直接関わることは、まずありません。専門の医療事務職が行いますので、医師は健康保険の詳細を知らないことが多いです。たぶん、病名と手術内容の点数が合致しない等が考えられます。あと、健康保険の仕組みをよくご存じない方からのレスがありますが、気になさらないでください。ゆきりんさんには、何も悪い点はありませんし、ご心配内容も正当なものです。早く解決できますように。

トピ内ID：0949140195

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トピ主です。

🐶

ゆきりん

2012年10月19日 10:18

皆さんからのアドバイスを読ませて頂くと、本当に勉強になります。色々な情報、ありがとうございます！＞うにさん健康保険組合に電話して聞いてみたら、やっぱりまだ再審査の申請は出てませんでした。私も病院に再審査を出す意思があるのかどうか、確認してみないといけないなと思っていたので、一度また病院に問合せしてみます。＞みさん病院のホームページを見た時に、数年前からドクターズクラークの方がいらっしゃると載っていました。入院していた際に、予想を上回る高額の請求書をもらい、ビックリしていると、同室の患者さん達が、高額療養費の存在を教えてくれました。他の方が何の問題もなく支給を受けた経験談を聞いているだけに、今回の一連のことが、色々と悲しくなってしまいました。私の発言のせいで、みさんや病院関係者の方にも、悲しい思いをさせてしまって、申し訳ありませんでした。

トピ内ID：2535074959

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トピ主です。

🐶

ゆきりんトピ主

2012年10月19日 10:18

＞健保さん支払基金に対する再審査の申出の６ヶ月ルール、支払基金のホームページで確認しました。正直、今回初めて「支払基金」という言葉を聞いて、一体どういう所なのか、どんな風に審査をしているのか等、私の中では謎だらけだったので、支払基金のホームページを見て、色々と納得がいきました。ズルズルと時間ばかり経ってしまっても良くないので、年内には解決のメドをたてたいなと思っていたので、近いうちに、また病院に問合せするつもりでしたが、その際には、この６ヶ月ルールの話も交えて、お願いしてみたいと思います。貴重な情報、本当にありがとうございます！　うちの両親も心配して見守ってくれているので、何とか早く解決できるように、最後まで頑張っていきたいと思います♪

トピ内ID：0163517344

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金額が変わることはあり得ます。

ちゅら

2012年10月19日 23:30

医療行為と保険請求（診療報酬請求）は似ていますが全く違います。同じ行為をしても条件を満たさなければ請求できない行為もあるのです。また保険請求をするのは医師本人ではないので把握していなくても仕方がありません。病院として減額されたのは知らない訳はありません。多少のタイムラグはありますが健康保険からの医療費は病院にとっての収入に直結しますので必ずチェックをします。ちなみに再審査を含む保険請求は３年の時効です。

トピ内ID：7557127280

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トピ主です。

🐶

ゆきりん

2012年10月22日 11:59

＞ちゅらさんアドバイスありがとうございます。入院している時に、入院日数が増えるとそれだけ入院費がかかるので、主治医の先生が金銭面で負担にならないか、心配してくれましたが、入院費が１日いくらかかるのか、主治医の先生も、他の先生もご存知ありませんでした。やっぱり自分の勤務している病院でも、先生はそんなことは知らないもんなんだなーと思いました。大学病院で職員の方も多いし、保険請求など、事務的なことは全て、それぞれ担当の方がいらっしゃるんだと思います。保険請求は、条件を満たさなければ請求できない行為もあるのですね。医療行為じたいは正当でも、その辺りの点数を減点されたということでしょうか？いずれにせよ、再審査の申請をだすのかどうか、もう一度、病院への確認が必要そうですね。

トピ内ID：2535074959

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このトピで考えさせられました

くりこ

2012年10月22日 19:21

知り合いの医師から聞いたことあります。医者は患者さんを助けるために必要と思われる治療をします。。患者さんひとりひとりによって症状も必要な治療も違うということは明らかなのに、どんなに必要だった治療でも、ルールだからとバッサリ点数を切られると・・。彼は、「どないせ～っちゅんじゃ。」と嘆いていました。先進高度医療とかなら話はまた別ですが、日常の治療において、ぼったくりでもなんでもなく、患者さんに絶対必要と思われる治療がバッサリです。再審査もほとんど認められることもなく泣き寝入りが多いとか。やるだけで大赤字になった手術もあったそう。こうして潰れていく病院も多いのでしょう。薬剤料や手技料も確かにかかっているのに保険からもおりなくて患者さんにも返金までせねばならないとは・・。まさに、踏んだり蹴ったりですね。もちろん主さんは間違ってはいませんし、主さんの責任でもありません。世の中の仕組みがいけないのでしょうね。せめて、正当な治療の報酬くらいは受け取れる仕組みであって欲しいです。主さんの病院も再審査などもうあきらめてるのかもしれませんね。

トピ内ID：1962986973

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トピ主です。

🐶

ゆきりん

2012年10月28日 11:04

＞くりこさんレスありがとうございます。これまでも何度か色々考えた時に、もし再審査がとおらなかった場合、病院から返金を受けてもいいものかどうか、悩んだことがあります。くりこさんの書き込みを読んで、改めてその迷いを思い出しました。決して私が悪いわけでもなく、ましてや病院も悪くないのだとしたら、もし返金してもらっても、何だか後味の悪い結果になってしまうのかもしれませんね。お互いが納得できる解決方法は、今の世の中のルールではないんでしょうか。。

トピ内ID：2535074959

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トピ主です。

🐶

ゆきりん

2012年11月12日 11:52

色々と皆さんからアドバイスをいただいたり、ご心配をおかけしましたが、やっと無事に、病院から支払基金への再審査の申出が行われました。まだ受理はされていないとのことでしたが、後は、数か月後の再審査の結果を待つのみ、となりました。病院側から「再審査の結果が出たら、必ず連絡をします。」と改めて言っていただいたので、後は本当に結果を待つのみです。幸い、健康保険組合の担当の方もすごく親切で、色々と親身に対応してくださるので、もうこの件に関しては、それぞれの担当の方にお任せをしていれば、大丈夫かなと思います。最終結果は、またこのトピでお知らせ出来ればいいなと思ってます。本当に皆さん、ありがとうございました。

トピ内ID：2535074959

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